Tides of Madness är en uppföljare till Tides of Time och har ett spelupplägg som liknar den designen. Tides of Time är ett draftingspel för två spelare. Varje spel består av tre omgångar där spelarna draftar kort från sina händer för att bygga sitt kungarike. Varje kort är en av fem färger och har också ett poängmål. Efter att alla kort har draftats för omgången summerar spelarna sina poäng baserat på färgerna på de kort de samlat och poängmålen på varje kort, sedan registrerar de sin poäng. Varje omgång väljer spelarna var sitt kort att lämna kvar i sitt kungarike som ett "forntida relik" för att hjälpa dem i senare omgångar. Efter tre omgångar vinner spelaren med det mest framgångsrika kungariket. Tides of Madness lägger till en ny twist till ovanstående spel: galenskap. Vissa kort, även om de är kraftfulla, skadar ditt psyke, så du måste hålla ett öga på din galenskapsnivå, annars riskerar du att förlora spelet tidigt när ditt sinne går förlorat till de gamlas makt. Mer specifikt har åtta av de arton korten i spelet en galenskapsikon, och vid poängräkning får du en galenskapstoken för varje sådan ikon i din samling av kort. Den som har mest galenskap i en omgång får antingen 4 poäng eller kastar 1 galenskapstoken — och det senare alternativet är värdefullt eftersom om du någonsin har nio eller fler galenskap, förlorar du spelet omedelbart.