Tides of Madness is een vervolg op Tides of Time en heeft een gameplay die vergelijkbaar is met dat ontwerp. Tides of Time is een drafting-spel voor twee spelers. Elk spel bestaat uit drie rondes waarin spelers kaarten uit hun handen draften om hun koninkrijk op te bouwen. Elke kaart behoort tot een van de vijf kleuren en heeft ook een scoredoel. Nadat alle kaarten voor de ronde zijn gedraft, tellen de spelers hun punten op basis van de kleuren van de kaarten die ze hebben verzameld en de scoredoelen op elke kaart, waarna ze hun score noteren. Elke ronde selecteren de spelers elk één kaart om in hun koninkrijk achter te laten als een "relikwie uit het verleden" om hen in latere rondes te helpen. Na drie rondes wint de speler met het meest welvarende koninkrijk. Tides of Madness voegt een nieuwe draai toe aan het bovenstaande spel: waanzin. Sommige kaarten, hoewel krachtig, schaden je psyche, dus je moet je waanzinnigheidsniveau in de gaten houden of anders het risico lopen het spel vroegtijdig te verliezen omdat je geest verloren gaat aan de kracht van de ouden. Meer specifiek, acht van de achttien kaarten in het spel hebben een waanzin-icoon, en tijdens het scoren ontvang je een waanzinnigheidsfiche voor elk dergelijk icoon in je verzameling kaarten. Degene met de meeste waanzin in een ronde scoort ofwel 4 punten of gooit 1 waanzinnigheidsfiche weg — en de laatste optie is waardevol omdat als je ooit negen of meer waanzin hebt, je het spel onmiddellijk verliest.