Tides of Madness er en efterfølger til Tides of Time og har gameplay, der ligner det design. Tides of Time er et drafting-spil for to spillere. Hvert spil består af tre runder, hvor spillerne vælger kort fra deres hænder for at opbygge deres kongerige. Hvert kort er en af fem kulører og har også et pointmål. Når alle kort er valgt for runden, tæller spillerne deres point baseret på de kulører af kort, de har samlet, og pointmålene på hvert kort, og derefter registrerer de deres score. Hver runde vælger spillerne hver et kort til at efterlade i deres kongerige som en "relikvie fra fortiden" for at hjælpe dem i senere runder. Efter tre runder vinder spilleren med det mest velstående kongerige. Tides of Madness tilføjer en ny drejning til det ovenstående spil: galskab. Nogle kort, selvom de er kraftfulde, skader din psyke, så du skal holde øje med dit galskabsniveau, ellers risikerer du at tabe spillet tidligt, da dit sind går tabt til de gamles magt. Mere specifikt har otte af de atten kort i spillet et galskabsikon, og mens du scorer, modtager du en galskabstoken for hvert sådant ikon i din samling af kort. Den, der har mest galskab i en runde, scorer enten 4 point eller kasserer 1 galskabstoken — og den sidste mulighed er værdifuld, fordi hvis du nogensinde har ni eller flere galskab, taber du spillet med det samme.