Tides of Madness é uma sequela de Tides of Time e apresenta uma jogabilidade semelhante a esse design. Tides of Time é um jogo de draft para dois jogadores. Cada jogo consiste em três rondas nas quais os jogadores escolhem cartas das suas mãos para construir o seu reino. Cada carta pertence a um de cinco naipes e também tem um objetivo de pontuação. Depois de todas as cartas terem sido escolhidas para a ronda, os jogadores somam os seus pontos com base nos naipes das cartas que recolheram e nos objetivos de pontuação de cada carta, e depois registam a sua pontuação. Em cada ronda, os jogadores escolhem uma carta para deixar no seu reino como um "relíquia do passado" para os ajudar nas rondas seguintes. Após três rondas, o jogador com o reino mais próspero vence. Tides of Madness adiciona uma nova reviravolta ao jogo acima: a loucura. Algumas cartas, embora poderosas, prejudicam a sua psique, por isso deve manter um olho no seu nível de loucura ou arrisca-se a perder o jogo cedo, à medida que a sua mente se perde para o poder dos antigos. Mais especificamente, oito das dezoito cartas do jogo apresentam um ícone de loucura, e durante a pontuação, recebe um token de loucura por cada ícone desse tipo na sua coleção de cartas. Quem tiver mais loucura numa ronda ou marca 4 pontos ou descarta 1 token de loucura — e a última opção é valiosa porque se alguma vez tiver nove ou mais de loucura, perde o jogo imediatamente.