Tides of Madness è un sequel di Tides of Time e presenta un gameplay simile a quel design. Tides of Time è un gioco di drafting per due giocatori. Ogni partita consiste in tre round in cui i giocatori scelgono carte dalle loro mani per costruire il loro regno. Ogni carta appartiene a uno dei cinque semi e ha anche un obiettivo di punteggio. Dopo che tutte le carte sono state scelte per il round, i giocatori sommano i loro punti in base ai semi delle carte raccolte e agli obiettivi di punteggio su ciascuna carta, quindi registrano il loro punteggio. Ogni round, i giocatori selezionano una carta da lasciare nel loro regno come "reliquia del passato" per aiutarli nei round successivi. Dopo tre round, il giocatore con il regno più prospero vince. Tides of Madness aggiunge una nuova svolta al gioco sopra: la follia. Alcune carte, sebbene potenti, danneggiano la tua psiche, quindi devi tenere d'occhio il tuo livello di follia o rischiare di perdere il gioco presto mentre la tua mente è persa nel potere degli antichi. Più specificamente, otto delle diciotto carte nel gioco presentano un'icona di follia e, durante il punteggio, ricevi un gettone follia per ciascuna di queste icone nella tua collezione di carte. Chi ha più follia in un round segna 4 punti o scarta 1 gettone follia — e quest'ultima opzione è preziosa perché se mai hai nove o più follia, perdi immediatamente il gioco.